Ein Kranker, der nicht von Berufs wegen über die richtigen Behandlungsmethoden seiner Krankheit Bescheid weiß, vertraut er in der Regel seinem Arzt und geht davon aus, dass dieser die zu ihm und seinem gesundheitlichen und krankenversicherungstechnischen Status passende Therapieform findet.
Wird der Versicherte vom Vertragarzt nicht richtig aufgeklärt und ist der Überzeugung, eine Behandlung werde von seiner gesetzlichen Versicherung übernommen – obwohl sie nicht dem Leistungsportfolio der Versicherung entspricht –, liegt ein Fall von „Systemversagen“ vor. Das bedeutet, die Krankenkasse muss für die entstandenen Kosten auch dann aufkommen, wenn der Patient einen Privatbehandlungsvertrag mit dem Mediziner unterschrieben hat. Dieses Urteil wurde vom Hessischen Landessozialgericht (LSG) gefällt.

Im verhandelten Fall hatte eine Krebspatientin einen Überweisungsschein für eine bestimmte Chemotherapie erhalten. Der in der Klinik behandelnde Arzt legte ihr zusätzlich ein Formular für eine andere, privat zu zahlende Methode der Chemotherapie vor und stellte ihr die Kosten für die im Überweisungsschein niedergeschriebene Behandlung in Rechnung (obgleich er die zweite Methode angewendet hatte).
Die Versicherung der Patientin lehnte die Kostenübernahme ab, da die effektiv durchgeführte Behandlung nicht zu den vertragsärztlichen Leistungen gehöre.

Im Prozess verurteilte das LSG die Krankenversicherung zur Zahlung der Behandlungskosten von knapp 19.000 Euro bis zu dem Zeitpunkt des Ablehnungsschreibens, da die Patientin sich nicht absichtlich für die Durchführung der nicht-erstattungsfähigen Behandlung entscheiden habe. Das Systemversagen sei durch eine Person im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung entstanden, so dass die Patientin nicht für die entstandenen Kosten haftbar gemacht werden könne.
Zugleich entschieden die Richter jedoch auch, dass die Patientin die Kosten über 50.000 Euro für die weitere Therapie, die nach Bekanntgabe der Nichtübernahme durch die Krankenkasse entstanden sind, von ihr selber getragen werden müssen, da sie zu diesem Zeitpunkt wusste, dass es sich um privat zu leistende Behandlungsmethoden handelt.

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