Gesetzliche Pflegeversicherung
Was ist versichert?
Die Pflegeversicherung ist ein Teil der Sozialversicherung. Sie wurde zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit eingeführt. Gesetzlich-Krankenversicherte sind automatisch in der sozialen Pflegeversicherung und Privat-Krankenversicherte in der privaten Pflegeversicherung, kurz PPV genannt, versichert.
Es werden drei verschiedene Pflegestufen unterschieden:
- Pflegestufe I: Erhebliche Pflegebedürftigkeit, mindestens 90 Minuten Hilfebedarf pro Tag
- Pflegestufe II: Schwere Pflegebedürftigkeit, mindestens 180 Minuten Hilfebedarf pro Tag
- Pflegestufe III: Schwerste Pflegebedürftigkeit, mindestens 300 Minuten Hilfebedarf pro Tag
Bei der Unterteilung muss ein bestimmter Anteil jeweils auf die Grundpflege entfallen.
Die Einordnung der Pflegeversicherung in Pflegestufen wird je nach Krankenkasse entweder vom medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder vom sozialmedizinischen Dienst im Rahmen eines Gutachtens vorgenommen.
Unter anderem stellt der Gutachter den Zeitbedarf für die persönliche und hauswirtschaftliche Pflege fest. Für jede einzelne Tätigkeit gibt es eine Vorgabezeit, unabhängig davon, ob der Pflegende mehr oder weniger Zeit hierfür benötigt. Die Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung gehen aus den Begutachtungsrichtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen hervor.
Der dabei ermittelte Pflegeaufwand dient der Einstufung in die Pflegestufe. Der Gutachter empfiehlt jedoch auch die Art der Pflege, wie häusliche oder stationäre Pflege.
Bildung der Versicherungssumme
Die Höhe der Pflegestufe hängt von der Art der Pflege ab. Dabei unterscheidet man
- die häusliche Pflege durch Angehörige oder durch Pflegedienste sowie
- die teil-stationäre und stationäre Pflege
Auch Kombinationen aus den verschiedenen Arten sind möglich.
Besonderheiten
Wird der Aufwand für die Pflege in der Pflegestufe III weit überstiegen, liegt ein Härtefall vor. In diesem Fall können unter bestimmten Voraussetzungen weitere Leistungen gewährt werden. Liegt der Pflegeaufwand unter 90 Minuten, gibt es keine Leistungen aus der Pflegeversicherung. Im Rahmen der Sozialhilfe besteht ein eventueller Anspruch auf Hilfe zu Pflege, der jedoch einkommens- und vermögensabhängig ist.
Die Leistungen aus der gesetzlichen Pflegepflichtversicherung decken den tatsächlichen Pflegeaufwand in der Regel nicht. Wir empfehlen daher den Abschluss einer privaten Pflegezusatzversicherung.