3. Private Krankenvollversicherung

Wer ist versichert?

Jeder muss sich individuell versichern, da die Prämie auf individuellen Kriterien basiert, dies sind:

  • Alter
  • Geschlecht
  • Vorerkrankungen
  • Chronische Krankheiten
  • Art der versicherten Leistungen

Was ist versichert?

  • Medizinisch notwendige ambulante oder stationäre Heilbehandlungen, ambulante Vorsorgeuntersuchungen, Untersuchungen und medizinisch notwendige Behandlungen wegen Schwangerschaft sowie bei einer Entbindung
  • Ärztliche Beratungen, Besuche und Verrichtungen einschließlich Operationen und Operationsnebenkosten
  • ärztlich verordnete Arzneimittel - ausgenommen Nähr- und Stärkungsmittel sowie kosmetische Mittel - und Verbandmittel
  • Ärztlich verordnete Heilmittel, wie z.B. Bäder, Massagen, Inhalationen sowie Licht-, Wärme- und sonstige physikalische Behandlungen
  • Ärztlich verordnete Hilfsmittel, wie z.B. Bandagen, Brillen, Kontaktlinsen, Bruchbänder, Einlagen und Gummistrümpfe; Röntgen-, Radium- und Isotopenleistungen
  • Unterkunft und Verpflegung bei stationärer Heilbehandlung
  • Transport zur stationären Heilbehandlung in das anerkannte nächstgelegene oder nächste aus medizinischer Sicht geeignete Krankenhaus
  • Zahnbehandlung einschließlich notwendiger einfacher Zahnfüllungen und Reparaturen am Zahnersatz. Die notwendigen Aufwendungen für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen werden in der Regel nur zum Teil erstattet, und nur für Behandlungen nach Ablauf einer Wartefrist

Bildung der Versicherungssumme

Während bei der gesetzlichen Krankenversicherung die Leistungen auf die Sätze der Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte beschränkt sind, stehen im Rahmen der privaten Krankenversicherung verschiedene Systeme zur Verfügung:

  • Kostenerstattung bis zu den Höchstsätzen der jeweils amtlichen Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte
  • Kostenerstattung auch über die Höchstsätze der jeweils amtlichen Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte bei medizinischer Notwendigkeit
  • Kostenerstattung generell auch über die Höchstsätze der jeweils amtlichen Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte

"Bis zu den Höchstsätzen" erlaubt den Ärzten bereits deutlich höhere Honorarforderungen zu stellen, als dies bei gesetzlich Versicherten möglich ist. Das Honorar kann bei entsprechender ärztlicher Begründung bis zum 3,5-fachen Wert der Gebührenordnung betragen. Dies ist gleichzeitig der Höchstsatz.

Kritische Punkte

Den Versicherern mangelt es an Innovation und Phantasie. Die folgenden Kriterien werden nicht bei der Gestaltung von Krankenversicherungsprodukten berücksichtigt:

  • Individuelle Lebensart
  • Raucher
  • körperliche Fitness
  • Gesundheitswerte über oder unter dem Durchschnitt der Altersgruppe
  • Gewicht
  • Berufs-, Vielflieger
  • Handwerker
  • Sportarten, respektive Extremsportarten
  • Hohe Selbstbeteiligung, z.B. € 10.000,- p.a.
  • Vorschreibung alternative Medizin bei nicht definierten Krankheiten

Seit Januar 2009 gilt auch für die private Krankenversicherung die Versicherungspflicht, das heißt, (säumigen) Versicherten darf nicht gekündigt werden. Der Versicherer muss dafür sorgen, dass die Mitglieder eine Akutversorgung erhalten und Altersrückstellungen gebildet werden.

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